S2 21 98

S2 21 98

JUGEMENT DU 13 JUIN 2023

Tribunal cantonal du Valais Cour des assurances sociales

Composition : Candido Prada, président ; Dr. Thierry Schnyder et Christophe Joris, juges ; Anaïs Mottiez, greffière

en la cause

X _________, recourant, représenté par Maître Nadège Dubi, avocate, 1951 Sion

contre

CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS (CNA), 6004 Lucerne, intimée

(art. 6 LAA ; causalité naturelle)

- 2 - Faits

A. X _________, ressortissant portugais marié et sans enfant, travaillait en tant qu’agent de maintenance auprès de l’entreprise A _________ Sàrl, à B _________, depuis le 1er août 2009 (pièce CNA 1). A ce titre, il était assuré contre le risque d’accidents professionnels et non professionnels auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : CNA). En 2014, l’intéressé a présenté une sténose aortique sévère sur status post rhumatisme articulaire aigu avec l’implantation d’une prothèse mécanique aortique. En raison d’une dégénérescence rapide de cette prothèse, une nouvelle intervention a eu lieu le 30 août 2017 à C _________, à D _________, avec notamment l’implantation d’une prothèse mécanique aortique à double ailette. Enfin, il a encore été procédé à une angioplastie des artères iliaques des deux côtés par kissing stents en 2018 et 2019 (pièces CNA 29 et 68). B. Par déclaration d’accident du 15 septembre 2020, l’employeur a signalé que l’assuré s’était fracturé le gros orteil du pied gauche en date du 14 septembre 2020 (recte : 28 août 2020 ; pièces CNA 1 et 13). Interpellé par la CNA, l’intéressé a expliqué qu’une tondeuse, qu’il était occupé à décharger de sa camionnette de travail, lui était tombée sur le pied gauche (pièce CNA 19). En l’absence de son médecin traitant, le Dr E _________, il s’est dans un premier temps rendu au F _________, à B _________, où le Dr G _________ a observé un hématome à la base unguéale avec une possible fracture sous-jacente, pour lequel il a prescrit de la pommade. Ce médecin généraliste a par ailleurs estimé qu’une radiographie n’était pas nécessaire et n’a pas attesté d’incapacité de travail (pièce CNA 85). En raison de la persistance des douleurs, l’assuré a consulté le 6 septembre 2020 le Dr H _________, généraliste à I _________, qui a simplement procédé à l’incision de l’ongle du gros orteil gauche afin d’évacuer du pus éventuel, mais n’a pas non plus retenu une incapacité de travail (pièce CNA 86). L’évolution de la situation étant défavorable, l’intéressé a consulté son médecin traitant le 11 septembre 2020. Le Dr E _________ a alors pratiqué une radiographie qui a montré une fracture minime de la phalange distale du gros orteil à gauche, pour laquelle il n’a dans un premier temps pas attesté d’incapacité de travail et a uniquement prescrit un traitement antibiotique (pièces CNA 13). Ce dernier a eu pour effet d’améliorer l’état de santé de l’assuré durant quelques semaines, avant que les douleurs ne reprennent fortement. L’intéressé a alors à nouveau consulté son médecin traitant le 2 octobre 2020,

- 3 - date à partir de laquelle ce généraliste a attesté une incapacité totale de travail (pièce CNA 2). Le 8 octobre 2020, il a été procédé à un angio-CT scanner de la jambe gauche et du pied gauche, qui a notamment objectivé l’absence de sténose artérielle ou de thrombose veineuse de la jambe et du pied (pièce CNA 15). Suite à des douleurs continuant à évoluer défavorablement à l’avant-pied gauche et à l’apparition d’un écoulement purulent à l’hallux, l’intéressé a séjourné à J _________, soit à K _________ ainsi qu’à L _________, du 21 octobre 2020 au 30 novembre suivant, où le diagnostic principal de « trash foot » gauche a été posé, ainsi que les comorbidités actives de cardiopathie valvulaire avec valvulopathie aortique, hypertension artérielle et tabagisme actif. Au vu de l’embolisation distale du pied gauche, une étiologie embolique a été recherchée. Un angio-CT scanner de l’aorte et des membres inférieurs réalisé le 22 octobre 2020 a notamment montré la présence d’un défaut de rehaussement d’environ 50% de la lumière, non circonférentiel, situé dans la partie proximale du stent de l’artère iliaque commune gauche, compatible en première ligne avec un thrombus. Le 27 octobre suivant, une échocardiographie transoesophagienne (ETO) n’a quant à elle pas permis d’exclure une thrombose de la valve mécanique aortique. Dans ce contexte, une Cinevalve effectuée le 28 octobre 2020 a toutefois montré un bon fonctionnement de la valve aortique mécanique avec ouverture non limitée et symétrique des ailettes (pièces CNA 16, 29 et 87 p. 53 et 55/85). Ainsi, en l’absence de mise en évidence d’une source emboligène, l’assuré a subi une première opération en date du 2 novembre 2020, soit une amputation transmétatarsienne du membre inférieur gauche et une angioplastie avec stenting de l’artère iliaque commune gauche. La plaie ayant mal évolué avec l’apparition d’une nécrose cutanée, il a été procédé à un complément d’amputation transmétatarsienne le 20 novembre suivant (pièces CNA 29 à 31). Dans un rapport du 4 décembre 2020, le Dr M _________, spécialiste FMH en angiologie et médecine interne, a indiqué avoir procédé à un examen artériel des membres inférieurs de l’intéressé. Cet examen s’est révélé rassurant avec des stents iliaques communs perméables et des valeurs de pression conservées en distalité (pièce CNA 88). Dans un certificat médical du 8 janvier 2021, le Dr E _________ a attesté que son patient présentait une incapacité de travail totale depuis le 11 septembre 2020 (pièce CNA 37). Le 8 janvier 2021, le Dr N _________, médecin d’arrondissement spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, a indiqué qu’il était tout au plus possible que le dommage

- 4 - sur lequel avaient porté l’hospitalisation dès le 21 octobre 2020 et les opérations effectuées durant le séjour soient imputables à l’accident du 28 août 2020. A cet égard, il a précisé que le diagnostic retenu par J _________ était celui de « trash foot », soit une ischémie aiguë faisant suite à des antécédents de chirurgie vasculaire en particulier aortique, ce qui était précisément le cas chez l’intéressé (pièce OAI 32). Le 12 janvier suivant, le Dr N _________ a ajouté qu’une incapacité de travail totale de 4 semaines était admissible depuis l’accident du 28 août 2020 et en conséquence de celui-ci (pièce CNA 36). Le 18 janvier 2020, la CNA a ainsi fait savoir à l’assuré qu’elle mettait fin au versement des prestations au 27 septembre 2020, soit 4 semaines après l’accident du 28 août 2020, faute de lien de causalité à tout le moins vraisemblable entre cet accident et les troubles qu’il a présentés ensuite au pied gauche (pièce CNA 40). Le 20 janvier suivant, l’intéressé a requis qu’une décision formelle soit rendue, afin qu’il puisse s’y opposer (pièce CNA 44). Le 1er mars 2021, la Dresse O _________, spécialiste interne à la CNA en chirurgie générale et traumatologie, invitée à se prononcer quant au lien de causalité entre l’événement du 28 août 2020 et les troubles de l’assuré au-delà de 4 semaines post- traumatiques, a requis de plus amples informations quant aux comorbidités vasculaires périphériques et valvulaires présentées par l’intéressé (pièce CNA 62). Nantie de divers rapports complémentaires transmis par J _________ concernant les antécédents cardiaques de l’assuré depuis 2014 (cf. supra consid. A, 2ème paragraphe), la Dresse O _________ a retenu, dans une appréciation chirurgicale du 6 mai 2021, qu’une relation de causalité entre la contusion du pied gauche subie par l’intéressé le 28 août 2020 et le développement d’un « trash foot » à trois semaines ayant entraîné deux interventions chirurgicales, soit deux amputations transmétatarsiennes, était peu plausible. Elle a précisé que le « trash foot » était dû principalement à l’occlusion des petites artères du pied par des embolies, qui étaient le plus souvent soit des débris de cholestérol ou de thrombus, et qu’il était décrit chez l’intéressé la présence à gauche au niveau de l’artère iliaque commune d’un défaut de rehaussement d’environ 50% de la lumière, non circonférentiel, irrégulier, situé dans la partie proximale du stent et compatible avec un thrombus, de sorte qu’il était selon cette spécialiste plus probable que ce soit ce thrombus qui constitue l’origine des embolies ayant provoqué le « trash foot » (pièce CNA 70).

- 5 - Par décision du 27 mai 2021, la CNA a mis fin au versement des prestations (indemnités journalières et frais médicaux) au 27 septembre 2020, motif pris que, selon les pièces médicales, il n’y avait aucun lien de causalité à tout le moins probable entre l’événement du 28 août 2020 et les troubles présentés au pied gauche par l’assuré dès le 28 septembre 2020 (pièce CNA 76). L’intéressé, représenté par Me Nadège Dubi, s’est opposé à cette décision en date du 28 juin 2021. Il a en substance soutenu que le choc subi le 28 août 2020, soit le fait de lâcher une tondeuse de plus de 50 kg sur le pied, était de nature à entraîner une lésion importante de ce pied, pouvant s’infecter, évoluer défavorablement et conduire à l’amputation partielle du membre, de sorte qu’il existait bien un lien de causalité entre ses troubles au pied gauche et l’événement du 28 août 2020. Il a ajouté que même s’il fallait considérer que la cause de ses douleurs résidait dans sa cardiopathie, hypothèse qu’il contestait, cette comorbidité ne suffisait pas à exclure le devoir de l’assurance- accidents d’allouer des prestations (pièce CNA 89). Par décision sur opposition du 13 août 2021, la CNA a rejeté les griefs de l’assuré et confirmé sa décision du 27 mai précédent, constatant que le dossier ne contenait aucun rapport médical amenant des éléments objectifs contredisant l’appréciation de la Dresse O _________. C. X _________ a recouru céans le 14 septembre 2021, concluant, sous suite de frais et dépens, à la réformation de la décision sur opposition du 13 août précédent, soit à l’établissement d’un lien de causalité entre l’accident du 28 août 2020 et les atteintes qu’il a subies, à la prise en charge du traitement de ces atteintes, de même que des moyens auxiliaires destinés à compenser l’amputation de son pied gauche et à l’octroi d’indemnités journalières à hauteur de 164 fr. 30 par jour calendaire du 28 septembre 2020 au 21 mars 2021, puis de 82 fr. 15 dès le 22 mars 2021 jusqu’à ce qu’il recouvre sa pleine capacité de travail. Subsidiairement, il a conclu à l’annulation de la décision contestée et au renvoi de la cause à la CNA pour nouvelle décision. Il a en particulier soutenu qu’un lien de causalité existait entre l’accident du 28 août 2020 et les atteintes à son pied gauche, y compris après le 28 septembre 2020, qu’à cet égard les différentes pièces médicales produites démontraient que depuis le choc du 28 août 2020 l’atteinte à son pied gauche avait évolué défavorablement jusqu’à conduire à une amputation partielle de ce membre et que la Dresse O _________ n’avait pas analysé la pathogénie du cas, soit la succession d’événements ayant conduit à l’amputation, mais s’était contentée de retenir qu’il était plus probable que le thrombus mis en évidence par l’angio- CT scanner du 22 octobre 2020 soit à l’origine des embolies ayant entraîné le « trash

- 6 - foot », diagnostic au demeurant incertain, alors même que cette imagerie avait en réalité simplement montré la présence d’un défaut de rehaussement qui serait évocateur d’un thrombus et que les investigations complémentaires de J _________ avaient quant à elles exclu la présence d’un thrombus. Par surabondance de moyens, il a relevé que même à admettre que sa cardiopathie préexistante ait joué un rôle dans le développement du « trash foot », cela ne suffirait pas à exclure le devoir de la CNA d’allouer des prestations. Il a en outre requis l’édition de son dossier AI ainsi que de son dossier constitué par C _________ (D _________), la mise en œuvre d’une expertise judiciaire en vue de trancher la question de la causalité, ainsi que son audition et celle de son médecin traitant. Dans sa réponse du 1er octobre 2021, l’intimée a pour l’essentiel renvoyé à sa décision sur opposition, ajoutant simplement que l’argumentation du recourant n’était vérifiée par aucune pièce médicale et que la Dresse O _________ avait pris le soin de faire compléter le dossier avant de se prononcer sur le lien de causalité, de sorte qu’il n’y avait pas de raison de s’éloigner des conclusions de cette spécialiste et que la réalisation d’une expertise judiciaire ne se justifiait pas. Elle a dès lors conclu au rejet du recours. Le 6 décembre 2021, le recourant a déposé des observations, dans lesquelles il a principalement réitéré les arguments développés à l’appui de son recours. Il a en outre joint à son envoi un rapport d’expertise du 14 octobre 2021 du Dr O _________, spécialiste en médecine interne et rhumatologie mandaté par le Groupe Mutuel (assureur perte de gain), lequel n’a pas abordé la question de la causalité, ainsi qu’un rapport du 1er décembre 2021 du Dr E _________, qui a en substance relevé qu’un médecin spécialiste en chirurgie vasculaire et/ou chirurgie plastique aurait été mieux à même que la Dresse O _________ pour se prononcer sur le cas de son patient, que cette spécialiste avait basé son appréciation sur un dossier incomplet, qu’en mars 2020, le membre inférieur gauche de l’assuré ne présentait aucun problème majeur ou aigu, que l’angio-CT scanner du 8 octobre 2020 avait confirmé une bonne perméabilité des vaisseaux à cette date, qu’en l’absence d’accident, l’intéressé aurait ainsi toujours l’entièreté de son pied et que la relation de causalité entre l’accident du 28 août 2020 et le trash syndrome était facilement explicable d’un point de vue physiopathologique. Le recourant a en outre requis l’édition de l’entier de son dossier par J _________. Le 18 février 2022, l’intimée a maintenu sa position en s’appuyant sur une nouvelle appréciation chirurgicale de la Dresse O _________ du 14 février 2022. Cette spécialiste y a notamment indiqué qu’elle avait été responsable de la consultation vasculaire durant toute sa formation, si bien qu’elle était à même de se prononcer sur le cas du recourant,

- 7 - que ce dernier était un patient vasculaire avec un risque majeur de complication au niveau de ses membres inférieurs, ce qui était accentué par le fait qu’il soit fumeur, qu’une thrombose pouvait effectivement se développer après un traumatisme d’un membre inférieur mais qu’elle était uniquement veineuse et non artérielle, alors qu’en l’occurrence l’assuré avait été victime d’une occlusion artérielle aiguë entrainant une ischémie de ses orteils, que ce dernier était en outre porteur, en raison d’une maladie occlusive périphérique, de nombreux stents qui sont emboligènes, que l’intéressé n’avait consulté que 3 fois jusqu’au 2 octobre 2020, ce qui parlait en défaveur d’une aggravation de la fracture du gros orteil gauche et que l’angio-CT scan du 8 octobre 2020 s’arrêtait au début du pied et ne mettait aucune arcade artérielle en évidence, alors que l’ischémie s’était développée au niveau du pied et non de la jambe, de sorte que cette imagerie n’était pas pertinente. La Dresse O _________ a dès lors maintenu qu’il était plus probable qu’un phénomène emboligène soit à l’origine du « trash foot » gauche chez l’assuré et non une contusion des orteils. Le 26 avril 2022, le recourant a rappelé qu’il contestait le diagnostic de « trash foot » posé par J _________ ainsi que les appréciations médicales de la Dresse O _________. Au vu des avis opposés de cette spécialiste et de son médecin traitant, il a fait réaliser une expertise indépendante auprès de la C _________, à D _________. Dans un rapport du 25 mars 2022, le Dr Q _________, spécialiste en chirurgie et chirurgie vasculaire, a posé les diagnostics de traumatisme par écrasement du gros orteil/avant-pied gauche du 27 (recte : 28) août 2020, de sténoses récidivantes de l’artère iliaque commune des deux côtés de l’artère iliaque externe droite, de cardiopathie valvulaire et de facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, dyslipidémie, consommation persistante de nicotine). S’agissant de la question de la causalité, ce spécialiste a retenu qu’il existait une « nette prépondérance de probabilité » entre l’accident du 28 août 2020 et l’amputation qui s’en est suivie et a émis de sérieux doutes quant à toute autre étiologie des troubles présentés par le recourant. Il a en outre remis en cause le diagnostic de « trash foot », indiquant qu’une complication infectieuse après l’atteinte traumatique aux tissus mous du pied constituait selon lui la cause prépondérante des amputations. L’échange d’écritures a été clos le 28 avril 2022.

Considérant en droit

- 8 -

1. Selon l'article 1 alinéa 1 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA), les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la LAA n'y déroge expressément Remis à la poste le 14 septembre 2021, le présent recours à l’encontre de la décision sur opposition du 13 août précédent a été interjeté dans le délai légal de trente jours compte tenu des féries d’été (art. 38 al. 4 et 60 LPGA), et devant la Cour de céans, compétente à raison du lieu et de la matière (art. 56, 57 et 58 LPGA ; art. 81a al. 1 LPJA). Il répond par ailleurs aux autres conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il convient d’entrer en matière.

2. Le litige porte sur le droit du recourant à des prestations de l’assurance-accidents au- delà du 27 septembre 2020, ensuite de ses troubles au pied gauche dont il a souffert après son accident du 28 août 2020. 2.1 Selon l'article 6 alinéa 1 LAA, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. L’assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles énumérées exhaustivement à l’article 6 alinéa 2 LAA, pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie. 2.2 Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose entre l'évènement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé un lien de causalité naturelle et adéquate. L'exigence d'un lien de causalité naturelle est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet évènement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la conditio sine qua non de celle-ci. Savoir si l'évènement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne

- 9 - peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 142 V 435 consid. 1 ; 129 V 177 consid. 3.1 ; 129 V 402 consid. 4.3.1 et les références). Dans le domaine de l'assurance- accidents obligatoire, en cas d'atteinte à la santé physique, la causalité adéquate se recoupe largement avec la causalité naturelle, de sorte qu'elle ne joue pratiquement pas de rôle (ATF 123 V 102 ; 122 V 417 ; 118 V 286 consid. 3a ; 117 V 359 consid. 5d/bb). En vertu de l'article 36 alinéa 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l'atteinte à la santé n'est que partiellement imputable à l'accident. Lorsqu'un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l'assurance-accidents d'allouer des prestations cesse si l'accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l'accident. Tel est le cas lorsque l'état de santé de l'intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l'accident (statu quo ante) ou à celui qui existerait même sans l'accident par suite d'un développement ordinaire (statu quo sine). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n'est pas rétabli, l'assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l'état maladif préexistant, dans la mesure où il s'est manifesté à l'occasion de l'accident ou a été aggravé par ce dernier (ATF 146 V 51 consid. 5.1 et les références). En principe, on examinera si l'atteinte à la santé est encore imputable à l'accident ou ne l'est plus (statu quo ante ou statu quo sine) sur le critère de la vraisemblance prépondérante, usuel en matière de preuve dans le domaine des assurances sociales (ATF 139 V 176 consid. 5.3 ; 135 V 39 consid. 6.1 et les références), étant précisé que le fardeau de la preuve de la disparition du lien de causalité appartient à la partie qui invoque la suppression du droit, soit à l'assureur (ATF 146 V 51 consid. 5.1 et les références). Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement post hoc ergo propter hoc ; ATF 119 V 335 consid. 2b/bb ; arrêt 8C_335/2018 du 7 mai 2019 consid. 5). Il convient en principe d'en rechercher l'étiologie et de vérifier, sur cette base, l'existence du rapport de causalité avec l'événement assuré. Il ne suffit pas que l'existence d'un rapport de cause à effet soit simplement possible ; elle doit pouvoir être qualifiée de probable dans le cas particulier (ATF 129 V 177 consid. 3.1; arrêt 8C_169/2019 du 10 mars 2020 consid. 5.3).

- 10 - 2.3 Selon le principe de la libre appréciation des preuves, pleinement valable en procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (art. 61 let. c LPGA), le juge n’est pas lié par des règles formelles pour constater les faits au regard des preuves administrées, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve quelle qu’en soit la provenance, puis décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre, en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante (ATF 126 V 353 consid. 5b, arrêts 8C_624/2014 du 19 décembre 2014, consid. 5.4.2, 8C_368/2013 du 25 février 2014, consid. 4.2.4, 9C_137/2013 du 22 juillet 2013, consid. 3.1, 9C_1001/2012 du 29 mai 2013, consid. 2.2 et 9C_418/2007 du 8 avril 2008, consid. 2.1). L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description des interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 143 V 124 consid. 2.2.2, 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351 consid. 3a et la réf. cit.). Il n’existe pas de droit formel à une expertise menée par un médecin externe à l’assurance. Il convient toutefois d’ordonner une telle expertise si des doutes, même faibles, subsistent quant à la fiabilité et à la pertinence des constatations médicales effectuées par le service médical interne d’une assurance (ATF 135 V 465 consid. 4.3 et 4.6 ; arrêt 9C_702/2013 du 16 décembre 2013, consid. 3.4.2 et 9C_737/2012 du 19 mars 2013, consid. 2.3). Les constatations émanant de médecins consultés par l'assuré doivent être admises avec réserve ; il faut en effet tenir compte du fait que, de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients ; il convient dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées ; VSI 2001 p. 106 consid. 3b/bb et cc, arrêts 9C_609/2009 du 15 avril 2010, consid. 4 et 9C_649/2008 du 31 août 2009, consid. 2; arrêt I 554/2001 du 19 avril 2002, consid. 2a). 2.4 Selon l’article 43 LPGA, l’assureur examine les demandes, prend d’office les mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les

- 11 - renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit (al. 1). L’assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l’appréciation du cas et qu’ils peuvent être raisonnablement exigés (al. 2). Le devoir d’instruction subsiste jusqu’à ce que les faits nécessaires à l’examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (arrêt 9C_414/2014 du 31 juillet 2014, consid. 3.1.3 et 8C_364/2007 du 19 novembre 2007, consid. 3.2). Si elle estime que l’état de fait déterminant n’est pas suffisamment établi, ou qu’il existe des doutes sérieux quant à la valeur probante des éléments recueillis, l’administration doit mettre en œuvre les mesures nécessaires au complément de l’instruction (ATF 132 V 93 consid. 6.4). Lorsque le juge des assurances examine l’opportunité de renvoyer la cause à l’administration afin qu’elle procède à un complément d’instruction, son comportement ne doit être dicté que par la question de savoir si une instruction complémentaire (sur le plan médical) est nécessaire afin d’établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, l’état de fait déterminant sur le plan juridique (voir arrêt U 571/2006 du 29 mai 2007, consid. 4.2 in SVR 2007 UV n° 33 p. 111; Kieser, ATSG-Kommentar, 2e éd. n° 12 et 17 ad art. 43 LPGA). 2.5 De jurisprudence constante, le juge des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue ; les faits survenus postérieurement et ayant modifié cette situation doivent en principe faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et 131 V 242 consid.2.1). Le juge doit cependant prendre en compte les faits survenus postérieurement dans la mesure où ils sont étroitement liés à l'objet du litige et de nature à influencer l'appréciation au moment où la décision attaquée a été rendue. En particulier, même s’il a été rendu postérieurement à la date déterminante, un rapport médical doit être pris en considération s’il a trait à la situation antérieure à cette date (arrêt 8C_239/2020 du 19 avril 2021 consid. 7.2.1 et les autres arrêts cités). 2.6 En l’espèce, en se fondant sur l’avis spécialisé interne de la Dresse O _________, l’intimée a refusé de prendre en charge les suites de l’accident du 28 août 2020 au-delà du 27 septembre 2020. Plus particulièrement, se pose la question du lien de causalité entre les troubles présentés par le recourant au niveau de son pied gauche et ledit accident. 2.6.1 A la lecture du dossier, il appert que, dans son appréciation du 6 mai 2021, la Dresse O _________, spécialiste en chirurgie générale et traumatologie, a estimé, tout comme le Dr N _________, médecin d’arrondissement, qu’une relation de causalité

- 12 - entre la contusion du pied gauche subie le 28 août 2020 et le développement d’un « trash foot » à 3 semaines ayant impliqué deux interventions chirurgicales (amputations transmétatarsiennes) était peu plausible. En revanche, elle a noté que l’angio-CT scanner de l’aorte et des membres inférieurs effectué le 22 octobre 2020 avait mis en évidence la présence d’un défaut de rehaussement d’environ 50% de la lumière, non circonférentiel, irrégulier, situé dans la partie proximale du stent et évocateur d’un thrombus. Elle a ainsi considéré qu’il était plus probable que ce thrombus soit à l’origine des embolies ayant provoqué le « trash foot » au pied gauche de l’intéressé. Or, il ressort bien plutôt du rapport du 22 octobre 2020 de J _________ que la présence du défaut susmentionné est uniquement compatible en première ligne avec un thrombus, sans que l’existence d’un tel thrombus n’ait été démontrée. A cet égard, une Cinevalve, dont la Dresse O _________ ne fait aucunement état, a été réalisée le 28 octobre 2020, laquelle a mis en évidence le bon fonctionnement de la valve aortique mécanique, ce qui a permis à J _________ d’écarter une origine emboligène au « trash foot » présenté par l’assuré. Par ailleurs, s’il est vrai que la Dresse O _________ a requis des informations complémentaires quant aux comorbidités vasculaires périphériques et valvulaires présentées par le recourant, il appert que l’intimée a transmis cette demande uniquement à J _________ et non à C _________, où l’assuré était également suivi pour ses problèmes cardiaques. Enfin, la Dresse O _________ ne peut pas être suivie lorsqu’elle affirme, dans son appréciation du 14 février 2022, que le Dr M _________, spécialiste en angiologie et médecine interne, aurait reconnu que la cause du « trash foot » était une embolie artérielle dans son rapport du 4 décembre 2020. En effet, une simple lecture de ce rapport, ainsi que de celui de contrôle du 14 mai 2021, permet de constater que le Dr M _________ n’a pas formellement examiné la question de l’étiologie des troubles présentés par le recourant au niveau de son pied gauche, mais s’est contenté de rappeler dans l’anamnèse que l’intéressé avait été hospitalisé à la fin du mois d’octobre dans le contexte d’un phénomène emboligène distal en défaveur du pied gauche, secondaire à une sténose iliaque. Or, un rappel anamnestique ne saurait avoir valeur d’expertise, ce d’autant plus que les médecins de J _________ ont exclu toute origine emboligène au terme de leurs investigations, comme cela a été rappelé ci- dessus. Au vu de ces développements, une pleine valeur probante ne saurait ainsi être reconnue à l’avis interne de la Dresse O _________. 2.6.2 S’agissant du Dr Q _________, spécialiste en chirurgie et chirurgie vasculaire mandaté par le recourant, il a retenu, dans un rapport du 25 mars 2022, l’existence d’une « nette prépondérance de probabilité » entre l’accident du 28 août 2020 et les

- 13 - amputations qui s’en sont suivies, contrairement aux avis médicaux internes de l’intimée. Ce spécialiste a par ailleurs remis en cause le diagnostic de « trash foot » gauche posé par J _________, le traumatisme subi par l’intéressé ayant selon lui touché tout l’avant- pied et non juste le gros orteil. Il a également indiqué qu’une aggravation lente des symptômes en raison d’une complication infectieuse après l’atteinte traumatique aux tissus mous du pied gauche constituait selon lui la cause prépondérante des amputations, et non un thrombus consécutif à une aggravation marquée de l’état de santé du recourant au début du mois d’octobre comme retenu par la Dresse O _________. Cela étant, il appert d’une part que le Dr Q _________ a mis en évidence, dans le même rapport, les antécédents de longue date de dépôts thrombotiques récurrents présentés par l’assuré et précisé qu’il fallait s’attendre à une nouvelle progression de ces dépôts malgré une bonne circulation périphérique, sans toutefois préciser pour quelle raison il excluait que ces dépôts aient pu constituer la cause de l’hospitalisation de l’intéressé le 21 octobre 2020 (cf. not. p. 5 du rapport). D’autre part, l’appréciation du Dr Q _________ selon laquelle tout l’avant-pied gauche aurait été touché par l’accident du 28 août 2020, et non juste le gros orteil, est contredite par les radiographies réalisées par le Dr E _________ en date du 11 septembre 2020, lesquelles ont montré uniquement une fracture minime du gros orteil à gauche, pour laquelle seul un traitement antibiotique a été prescrit. Cela est d’ailleurs corroboré par le fait que tant le Dr G _________ que le Dr H _________, consultés avant le médecin traitant suite à l’accident, ont uniquement diagnostiqué un hématome à la base unguéale du gros orteil, pour lequel ils ont prescrit de la pommade. Le traitement antibiotique a du reste permis une amélioration de la santé du recourant durant quelques semaines, avant une intensification des douleurs au début du mois d’octobre. A cet égard, la Cour de céans constate que le Dr E _________ n’a pas attesté d’incapacité de travail suite au premier rendez-vous du 11 septembre 2020 en raison de l’atteinte de son patient consécutive à l’accident du 28 août précédent. Ce n’est que suite à l’aggravation des douleurs au début du mois d’octobre 2020 ayant entraîné une nouvelle consultation que le Dr E _________ a attesté une incapacité totale de travail à partir du 2 octobre 2020 pour une durée indéterminée. Quant à l’incapacité totale de travail attestée dès le 11 septembre 2020 par ce praticien, la Cour relève qu’elle est datée du 8 janvier 2021, soit plus de quatre mois après l’accident. Eu égard à ce qui précède, ni le rapport du Dr Q _________, ni celui du Dr E _________ ne sauraient se voir reconnaître une valeur probante suffisante.

- 14 - 2.6.3 Ainsi, en l’état du dossier, la Cour de céans constate que l’instruction médicale est insuffisante et contradictoire, que les rapports médicaux au dossier ne permettent pas d’établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, l’état de fait déterminant sur le plan juridique et qu’un doute subsiste quant au lien de causalité naturelle entre l’accident du 28 août 2020 et les atteintes présentées par le recourant au pied gauche au-delà du 27 septembre 2020. La CNA aurait dû remédier à son instruction lacunaire et ne pouvait pas attendre du Tribunal qu’il la complète à sa place. Partant, il convient de renvoyer le dossier à l’autorité intimée pour instruction complémentaire sur le plan chirurgical conformément à ce qui précède, et mise en œuvre d’une expertise chirurgicale indépendante, puis nouvelle décision sur ce point, sans qu’il n’y ait lieu de donner suite, dans la présente cause, aux autres moyens de preuves requis par le recourant (appréciation anticipée des preuves : ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 ; 130 II 425 consid. 2.1 et 125 I 127 consid. 6c/cc). 3.1 La procédure est gratuite (art. 61 let. fbis LPGA), la loi spéciale, en l’occurrence la LAA, ne prévoyant pas le prélèvement de frais. 3.2 Aux termes de l’article 61 lettre g LPGA, la partie recourante est réputée avoir obtenu gain de cause lorsque, dans la procédure judiciaire cantonale portant sur des prestations d’assurance sociale, la décision administrative est annulée et la cause renvoyée à l’administration pour instruction complémentaire puis nouvelle décision (ATF 137 V 57 consid. 2.1 et 132 V 215 consid. 6). Eu égard à ce qui précède, X _________ a obtenu gain de cause en l’espèce. Il a ainsi droit à une pleine indemnité pour les dépens, qui, vu l'issue de la cause, seront supportés par l'intimée (art. 61 let. g LPGA, art. 81a al. 2 et 91 al. 1 et 2 a contrario LPJA, art. 27 al. 1, 40 al. 1 et 46 al. 2 LTar). Compte tenu du travail utile de Me Nadège Dubi, laquelle a produit un recours, une réplique, une détermination spontanée ainsi qu’un courrier, dans un dossier de difficulté moyenne, la Cour fixe l’indemnité au montant forfaitaire de 1800 fr., débours et TVA compris. Prononce

1. Le recours est admis et le dossier renvoyé à la CNA pour mise en œuvre d’une expertise chirurgicale et nouvelle décision au sens du considérant 2.6. 2. Il n'est pas perçu de frais.

- 15 - 3. La CNA versera à X _________ une indemnité de 1800 francs pour ses dépens. Sion, le 13 juin 2023